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索 引 号 014289132/2020-00447
发布机构 灌云县医疗保障局 发文日期 2020-07-20
标 题 关于县政协十届四次会议 第44号提案的答复
文 号 〔2020〕灌医保提案字第1号〔〕号 主 题 词 综合政务/其他
内容概述
时 效 有效

关于县政协十届四次会议 第44号提案的答复

信息来源:灌云县医疗保障局 时间:2020-07-20 11:57[ ] 浏览次数: [ 打印 ] [ 关闭 ] [ 收藏 ]

徐杰等委员:

你们提出的《关于进一步完善我县现行医保政策的提案》收悉,经认真研究,现答复如下:

一、关于强化科学决策力度

根据市政府印发的《连云港市城乡居民基本医疗保险办法》(连政发〔2017〕110号)文件要求,我县自2018年1月1日起,执行全市覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度。

2019年我县城乡居民医保基金收入5.7亿元,支出5.4828亿元,结余2172万元,结余率3.81%。县外住院医保范围内费用报销比达71.7%,总费用报销比达58%,远远高于原新农合报销待遇。县外住院大多为重大疾病患者,充分显示出现行医保政策能够切实减轻重症患者的医疗费用负担,有效防止参保群众因病致贫因病返贫,让群众在医疗保障上有爱博网站|爱博备用网址|的获得感。

根据国家、省市政策要求,在医疗保险制度设计上采取了一系列措施,通过门诊统筹限制在基层医疗机构、降低起付标准、提高报销比例等手段引导参保人员优先到基层医疗机构就诊。与2018年相比,2019年县内19家乡镇卫生院住院人次增幅3.2%,人均住院医疗费用整体上涨13%,统筹金实际发生增幅达23.8%。

一是统筹基金总额预算优先考虑基层医疗机构。基本医疗保险按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,以医疗保险基金预算收入和定点医疗机构历史费用数据为基础,进行科学测算、合理确定年度医保预算总额。在预算年度总额控制指标时,除异地就医费用外,首先考虑基层医疗机构门诊和住院费用预算,然后预算高等级医疗机构住院指标。实行程序公开透明,建立与定点医疗机构的协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。对年度内结余指标用作下一年度费用超结算指标补偿使用;对年度内超指标费用,根据相关考核执行情况进行合理补偿。2019年19家乡镇卫生院普通住院统筹金实际发生3240万元,总额控制指标3271万元,业务总量未达总额控制指标。

二是实行医保差别化报销政策。一是明确门诊统筹实行基层定点医疗机构(包括乡镇卫生院及其下属的村卫生室、社区卫生服务中心及其下属的社区卫生服务站)就医;二是参保成年居民在一级及以下、二级、三级定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用,起付线分别为200元、400元、800元,统筹基金支付比例分别为 85%、75%、65%;三是门诊慢性病待遇方面,起付线至封顶线之间的合规医疗费用,一级及以下、二级、三级定点医疗机构基本医疗统筹基金报销比例分别为75%、70%、65%。通过限定在基层爱博娱乐网站|爱博备用网址|机构就诊才能享受门诊统筹待遇,降低起付线,拉开报销比例,合理引导就医流向基层爱博娱乐网站|爱博备用网址|机构。

三是稳步推行按病种付费支付方式改革。为规范医疗服务行为、引导医疗资源合理配置,我县从2018年开始积极推行按病种付费工作,加强按病种付费规范化管理,合理确定病种付费标准,扩大按病种付费病种数量。在先期对儿童白血病等22类重大疾病实行按病种付费的基础上,通过深入调研测算,多方面征求意见,按照“成熟一个、推进一个”的原则,不断扩大单病种结算范围,6月30日印发《灌云县基本医疗保险按病种付费管理办法》(灌医保〔2020〕20号),自7月1日起,将白内障、青光眼、阑尾炎等357类疾病纳入按病种付费。

二、关于调整完善具体政策

一是关于将基层爱博娱乐网站|爱博备用网址|机构用药全部纳入城乡居民医保甲类目录范围。现行的医疗保险制度实行目录管理,药品目录、支付类型由国家、省级医保部门制定。

二是门诊统筹及家庭医生签约服务相关问题。根据居民医保现行政策,门诊统筹不设起付线,一个年度内最高支付限额为800元,实行家庭医生签约服务的参保人员支付限额为900元。

三是关于高血压、糖尿病门诊保障问题。我县执行全市统一的城乡居民基本医疗保险待遇制度。一个统筹年度内,门诊慢性病起付标准为500元,高血压糖尿病等封顶线为3000元。“两病”患者在一、二、三级医疗定点机构报销比例分别为75%、70%、65%。今年初我市出台了“两病”用药保障机制,对“两病”患者门诊用药保障对象、用药范围、保障水平进行明确,切实减轻用药费用负担,对原高血压(Ⅱ、Ⅲ期)准入标准进行调低,将Ⅰ期高血压纳入了门诊慢性病的准入标准。将《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库(2019年版)》(20191218)中新增药品,且范围在《国家基本医疗保险药品目录》中药品分类代码为XC02、XC07、XC08、XC09、XA10药物纳入高血压和糖尿病门诊慢性病药品目录,确保“两病”患者及时享受到用药服务保障。为便于参保群众就近办理,我局将慢性病申报材料初审及接收下放至基层卫生院。

三、关于完善定点准入机制

按照宽进严管、规范服务、促进竞争的原则,加强对定点医药机构协议履行情况及各项监管制度落实情况的检查,拓宽监督渠道、创新监督方式、畅通举报投诉渠道,全方位接受社会监督。对发生违规、违约行为的医药机构,严格按照协议进行处理,情节严重的解除协议,并规定3年内不能重新申请定点,以促进定点医药机构结构优化和总体管理服务质量提升。2019年全年现场检查定点医药机构482家,覆盖率100%;对定点医药机构共计下发稽核处理通知书47次,下发整改通知书27次,下发约谈通知书8次,查处定点医疗机构21家,其中暂停医保结算2家;查处定点零售药店7家,其中暂停医保结算7家;查处定点村卫生室12家,其中暂停结算12家,共拒付医保基金2261297元。

同时,为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理制度,按照党中央、国务院深化“放管服”改革要求,明确符合卫生行政部门设置标准的一级医院可申请基本医疗保险普通住院定点。

四、关于扩大中医药报销范围

在医保用药管理方面,2019年国家医保局制定发布了新版国家医保药品目录,常规准入部分共2643个药品,包括西药1322个(新增47个)、中成药1321个(新增101个),西药和中成药占比达到1:1,较2017年版目录中成药占比进一步增大;中药饮片采用准入法管理,共纳入有国家标准的中药饮片892个,地方可根据本地实际按程序增补;目录中收载西药甲类药品398个,中成药甲类药品242个,甲类药品数量适当增加,保障水平进一步提升。我市在调整门诊慢性病、特殊病等对应药品范围时,经市直医院各相关专科主任组成的专家组遴选确认,选择了部分临床疗效好的中成药纳入了门诊慢性病、大病对应药品范围。

此外,我们还适当提高中医诊疗诊察费、降低中医诊所定点标准,对中医发展进行政策支持。下一步,我们将结合医保基金运行情况和我市中医药事业的发展的实际,积极贯彻落实支持中医药发展的有关政策规定,适时调整我市医保政策,进一步加大对中医药的支持力度。

五、关于督查考核

为切实保障医保基金安全,我局保持高压态势,丰富检查方式和手段,充分利用信息化手段,强化事前、事中监管,截至目前,全县30家定点医疗机构,现场稽核25家,处理6家,拒付违规费用56.21万元,约谈5次;现场稽核定点零售药店80家,处理3家,扣除违规费用3000元,约谈2次。提升了医保部门和定点单位之间的契合度,保证医保制度更好地在定点单位得到贯彻执行。

完善医保体系,提高医保待遇,保证广大群众看得起病、看得好病,一直是我们医保工作努力的方向。下一步,我们将强化服务意识,站稳人民立场,牢记职责使命,进一步增强做好医保工作的紧迫性和使命感,认真落实中央、省市县对医保改革的各项要求,确保各项医保政策在我县不折不扣落实到位。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持!

灌云县医疗保障局

2020年7月15日



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